Koordinace, plánování a financování drogových služeb v Portugalsku
Pracovníci projektu ESF „Systémová podpora rozvoje adiktologických služeb v rámci integrované protidrogové politiky“ (RAS) se na své zahraniční studijní cestě do Lisabonu seznámili s portugalskou drogovou politikou a portugalským systémem drogových služeb. Kromě tří významných orgánů v oblasti drogové politiky (SICAD, DICAD a CDT) navštívili také tři zařízení poskytující drogové služby na území Lisabonu. Mohli tak nahlédnout „zvenku“ i „zevnitř“ výhody portugalského systému, který je opakovaně dáván po celém světě za vzor efektivní evidence-based drogové politiky. Český systém je v některých ohledech na srovnatelné úrovni, trpí však zejména omezenou schopností flexibilně reagovat na měnící se potřeby klientů, např. pokud jde o možnosti úprav provozu jednotlivých zařízení či složení jejich personálu. I z těchto důvodů není možné v ČR etablovat službu, jakou je např. lisabonský Aires do Pinhal, mobilní nízkoprahový metadonový program, ve kterém mohou metadon vydávat nezdravotničtí pracovníci a který třikrát týdně navštěvuje psychiatr a jednou týdně hepatolog.
V květnu 2019 se vydali pracovníci projektu RAS do hlavního města Portugalska, Lisabonu, s cílem seznámit se s portugalským systémem péče o závislé a ohrožené závislostí a s vybranými službami.
V Portugalsku spadá zajištění dostupnosti drogových služeb do gesce Ministerstva zdravotnictví. Do roku 2012 spravovala drogové služby na celonárodní i regionální úrovni samostatná agentura Institut pro drogy a závislosti (IDT). Poté došlo k restrukturalizaci systému, IDT zanikl a personál drogových služeb (asi 1 700 pracovníků) byl začleněn mezi zdravotnický personál všech segmentů národního systému i regionálních systémů zdravotní péče. Na místě IDT pak vznikl nový orgán, Generální ředitelství pro intervence v oblasti závislostního chování a závislostí (SICAD), přičemž významná část kompetencí přešla na regionální systémy zdravotní péče (ARS).
Tvorba sítě služeb
ARS zajišťují převážnou část služeb poskytující léčebnou péči, a to v rámci 5 regionů, mezi něž je pro účely plánování zdravotní péče území Portugalska rozděleno. Součástí ARS jsou také specializované Divize pro intervence v oblasti závislostního chování a závislostí (DICAD). Tyto divize ve spolupráci s dalšími subjekty (praktickými lékaři, sociálními službami, policií aj.) monitorují situaci v jednotlivých municipalitách svých regionů a zpracovávají podklady pro zařazování služeb do sítě a pro jejich financování.
SICAD zpracovává Národní strategii pro snižování škod spojených se závislostním chováním a závislostmi a odpovídá za tvorbu služeb prevence, snižování rizik a sociálního začleňování. V oblastech, kde není síť dostatečně zabezpečená z jiných zdrojů, zajišťuje v omezené míře i některé projekty zaměřené na léčbu závislostí. Tvorba sítě těchto služeb se řídí Operačním plánem pro integrované odpovědi (PORI), který vychází z analýzy a identifikace potřeb na místní úrovni a jejich cíleného pokrývání v konkrétních lokalitách. V této oblasti spolupracuje SICAD s orgány regionálních systémů zdravotní péče (ARS), zejména s DICAD, který provádí každé čtyři roky analýzu potřeb („diagnózu“) na úrovni jednotlivých municipalit.
Komise pro odrazování od užívání drog
Za významnou součást úspěchu portugalské drogové politiky bývá považován také přístup k postihování uživatelů nelegálních drog. Držení nelegálních drog pro vlastní potřebu je v Portugalsku podobně jako v České republice dekriminalizováno, tzn., že do určitého množství může být postihováno pouze jako (správní) přestupek. V Portugalsku se navíc těmito přestupky zabývají zvláštní, na dalších orgánech správního práva nezávislé Komise pro odrazování od užívání drog (CDT). Tyto komise jsou zřízeny v každé z 18 portugalských municipalit a skládají se vždy ze tří členů, z nichž jeden by měl být odborníkem v oblasti práva, zbývající dva se pak rekrutují z řad lékařů, psychologů, sociologů a dalších s náležitou odborností v oblasti závislostí.
Konfrontace pachatelů přestupků se zástupci CDT mají ve srovnání s klasickým přestupkovým řízením méně formální podobu a jejich cílem je v první řadě odhadnout stupeň ohrožení závislostí a v souladu s tím doporučit vhodný typ odborné intervence, až v krajním případě uložit sankci v podobě peněžité pokuty či nějakého omezujícího opatření. V praxi skutečně nejsou vůči převážné části pachatelů uplatňovány žádné sankce, např. od roku 2001, kdy byla dekriminalizace zavedena, do roku 2014, šlo o 85 až 90 % pachatelů (Laqueur 2014, 756). Výsledkem tohoto přístupu je zmírnění nepřiměřeného dopadu trestní represe na minimálně společensky škodlivé rekreační uživatele návykových látek, zachycování problémových uživatelů drog či destigmatizace v očích široké veřejnosti. Příjmy z pokut uložených CDT jsou zároveň využívány pro financování drogové politiky.
Financování služeb
Drogové služby jsou financovány ze státního rozpočtu, jehož příjmy tvoří daně, příjmy z hazardního hraní (4 % všech příjmů) a pokuty ukládané CDT. SICAD financuje ze státního rozpočtu své služby v rámci PORI, ARS pak financuje většinu léčebných služeb, včetně sítě terapeutických komunit, kterou specificky financuje DICAD.
V rámci SICAD i ARS se uplatňuje podobný postup rozdělování prostředků ze státního rozpočtu. S projekty jsou uzavírány smlouvy na 2+2 roky, 80 % hradí SICAD, DICAD či ARS a 20 % musí projekty zajistit z jiných zdrojů, např. finanční spoluúčastí měst (často v podobě poskytnutí prostor či vybavení). Finanční prostředky jsou projektům vypláceny každý měsíc na účet.
Navštívené služby
Mobilní nízkoprahový metadonový program Aires do Pinhal je jedním z harm reduction projektů, které jsou financovány z 80 % SICAD a z 20 % městem Lisabon. Vedle výdeje metadonu poskytuje služba také výměnu injekčních stříkaček a dalšího harm reduction materiálu či provádění testování na nemoci se zvýšeným výskytem mezi populací uživatelů návykových látek (HIV, hepatitida typu C ad.). Tyto intervence zajišťují zdravotní sestry a sociální pracovníci. Za účelem poskytování odborné lékařské péče navštěvují službu třikrát týdně také psychiatr a jednou týdně hepatolog.
Mobilní nízkoprahový metadonový program
Foto: Renáta Remešová
Crescer je nevládní organizace integrující celkem 13 projektů zaměřených na snižování rizik u problémových uživatelů drog, ale také osob bez domova či sexuálních pracovníků, zajišťování sociálního bydlení či podporu imigrantům v rámci azylového řízení a integrace do společnosti. Služba, kterou jsme navštívili, sídlí v jedné z problematičtějších lisabonských čtvrtí, a poskytuje terénní harm reduction služby populaci uživatelů především heroinu a volné báze kokainu (cracku). Outreach týmy složené z psychologů, sociálních pracovníků, peerů, zdravotních sester nebo i lékařů navazují kontakt s klienty v terénu a zprostředkovávají výměnu jehel a distribuci dalšího harm reduction materiálu či testování na infekční nemoci. Lisabonské oddělení pro léčbu závislosti na alkoholu je službou zaměřenou na uživatele alkoholu, jsou zde ovšem léčeni i uživatelé dalších návykových látek. Oddělení má kapacitu 25 lůžek pro residenční formu léčby, prostory pro komunitní terapii a několik programů ambulantní léčby.
Možné přínosy
Portugalský systém péče o závislé je v mnoha ohledech podobný českému – mj. zde existuje rozvinutá síť služeb harm reduction pro problémové a rizikové uživatele drog či je zde zavedena dekriminalizace držení určitého množství nelegálních drog pro osobní potřebu. Co se nám během návštěvy Lisabonu opakovaně jevila jako velká výhoda, byla výrazně menší míra, v jaké je zde fungování služeb svázáno různými institucionálními omezeními, pokud jde o požadavky na podobu jednotlivých zařízení či pravidla pro provádění určitých zdravotnických výkonů. Např. testování na infekční nemoci z kapilární krve je zde možné provádět i v terénu a metadon mohou vydávat klientům i nezdravotničtí pracovníci. Portugalské služby rovněž nejsou, tak jako je tomu v ČR, financovány v závislosti na institucionální příslušnosti pracovníků – zaměstnává-li např. zdravotní služba sociální i zdravotní pracovníky, je financována pouze ze systému zdravotní péče. Další možnou inspirací jsou příjmy z hazardního hraní coby zdroj financování drogové politiky.
Kryštof Hanzlík, Matyáš Teodor Lucký Renáta Remešová
